DISUSUN
OLEH:
KELOMPOK
7:
Liska
Nurjanah (26)
Ni
Putu Ratna Priandari (28)
Permata
Langit (30)
Putriana
CS (31)
Siti
Ayu Rizqi Kurdianti (37)
KEMENTRIAN
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PROGRAM
STUDI DIII KEBIDANAN MALANG
POLTEKKES
KEMENKES MALANG
2010
Kata Pengantar
Puji syukur kami
panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya
sehingga makalah Dokumentasi Kebidanan ini dapat diselesaikan tepat waktu.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi
tugas mata kuliah dokumentasi kebidanan oleh Ibu Didin. Selain itu makalah ini
memberi perhatian yang besar terhadap pendokumentasian pelayanan kesehatan
khususnya dalam pelayanan rawat inap
Pada penulisan makalah
ini, penulis berusaha menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami sehingga dapat dengan mudah dicerna
oleh pembaca, dan dapat diambil manfaatnya.
Penulis menyadari
walaupun sudah berusaha kemampuan, mencurahkan segala pikiran dan kemampuan
yang dimiliki, makalah ini ,masih banyak kekurangan dan kelemahan, baik dari
segi bahasa, pengolahan maupun penyusunan. Untuk itu, penulis sangat
mengharapkan kritik yang sifatnya
membangun demi tercapai suatu kesempurnaan dalam pemenuhan tugas ini.
Malang,
22 September 2010
Penulis,
Liska Nurjanah (26)
Ni Putu Ratna Priandari (28)
Permata Langit (30)
Putriana CS (31)
Siti Ayu Rizqi Kurdianti (37)
DAFTAR ISI
Kata
pengantar…………………………………………………….. 1
Daftar isi…………………………………………………………… 2
Bab
I Pendahuluan………………………………………………… 3
1.1
Latar belakang………………………………………. 3
1.2
Rumusan masalah …………………………………. 4
1.3
Tujuan Penulisan…………………………………… 4
Bab
II Pembahasan ………………………………………………. 5
2.1 Rekam Medik. ……………………………………… 5
2.2 Pengertian Rawat Inap ……………………………… 6
2.3 Manfaat Rekam Medik Dalam Rawat Inap ………… 8
Bab
III Penutup ……………………………………………………. 10
3.1 Kesimpulan …………………………………………………….. 10
3.2 Saran ……………………………………………………………. 10
Daftar Pustaka
BAB I.
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Negara Indonesia
merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,misalnya:Bidang ekonomi,pendidikan,sosial budaya,terutama bidang kesehatan.
Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi,sebelum
memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi ; segi
pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan
program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di
butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien,disamping itu
dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik(Dokumentasi)yang disediakan
oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung
jawab perawat untuk pasien. American Nurses Association (1985) menekankan peran
dokumentasi dengan pernyataan berikut “perawat bertanggung jawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien”.
Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya,untuk
peningkatkan mutu pelayanan kesehatan,bukti administratif secara legal,sebagai
laporan pertanggung jawaban penanganan dan komunikasi atau tenaga kesehatan
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien,dan untuk pendokumentasian hal-hal
penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien.Bukti konkrit dari
pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
merupakan bagian dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit.Hal itu berperan
penting dalam pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari
pasien.
Secara umum, rawat jalan dan rawat inap
adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi, dalam proses untuk
mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian memiliki perbedaan misi.
Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan
atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien.
Sedangkan pada rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis adalah
minimal memuat identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis atau masalah,
persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan atau pengobatan dan pelayanan
lain yang telah di berikan kepada pasien.
Rumusan Masalah
1. Apa
yang dimaksud sistem dokumentasi rekam medik?
2. Bagaimana
system pelayanan Rawat inap (opname)?
3. Apa
saja manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap?
Tujuan
1.
Untuk menyelesaikan tugas matakuliah
dokumentasi kebidanan dengan tema ”system dokumentasi pelayanan rawat inap“
2.
Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang
dokumentasi kebidanan
3.
Untuk memahami apa yang dimaksud sistem
dokumentasi pelayanan Rawat inap (opname)
4.
Untuk mengetahui system pelayanan Rawat inap (opname)
5.
Untuk mengetahui manfaat dokumentasi
dalam rawat inap
BAB 2.
PEMBAHASAAN
2.1 Rekam
Medik
Rekam medis
disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau diartikan
secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan
biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
A. Pelaksanaan system medik
Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara
yang diawali pada saat :
1. Penerimaan
pasien :
a) Rawat
jalan
b) Rawat
inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat
B. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan
dengan dua cara :
a) manual
b) komputer
C. Kegiatan
rekam medik, meliputi:
1. Persetujuan
pengobatan atau tindakan
2. Catatan
konsultasi
3. Catatan
perawatan oleh tenaga kesehatan
4. Catatan
observasi klinik
5. Hasil
pengobatan
6. Evaluasi
pengobatan
D.Proses rekam medik
a). Penerimaan
pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang terjadi pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai
dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas
b). Pencatatan
setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik)
akan mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan yang
telah dilakukan pada semua pasien
c).
Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan
pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis
pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan), kemudian tiap
unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual
atau komputer.
2. Pencatatan
Pencatatan adalah pendokumntasian
semua informasa medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan
dapat bersifat :
a) Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang
dating ke unit pelayanan,yang disebut dengan buku register, meliputi : Buku
register rawat jalan, rawat inap, persalinan,
pembedahan, dan laboratorium.
b) Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang
diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada
pasien secara tersendiri.
3. Pengolahan
data medis
Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a. Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis
penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada,berdasarkan pengelompokan
penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b. Indeksi
Pembuatan indeks, diantaranya :
Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk membuat
laporan statistic rumah sakit.
4. Penyimpanan
Rekam Medis
Terdapat dua cara penyimpanan :
a.Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik
seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.
b.Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara
rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. biasanya dokumen medik disimpan
di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada
dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut, abjad
atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang
pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan
serta biaya pemeliharaan.
2.2. Pengertian rawat inap
Rawat inap (Opname) adalah istilah yang
berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat
penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Ruang
inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya
berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat
inap dibagi dalam 3 kelompok :
a. Pasien
yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
b. Pasien
yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien
gawat darurat , langsung dirawat.
Gawat darurat pasien yang sudah
diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum
dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam
medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data
didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan).
Pendokumentasian rawat inap
a.
Mulai dari rawat pasien dan berikan
latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum
sesuai dengan data buku interprestasi bidan.
b.
Pencatatan laporan secara sistematik
menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi
c.
Semua tindakan medik atau prosedur
kebidanan yang istimewa, misal ketuban yang
dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan
hati-hati.
2.3.1.
Manfaat dokumentasi rawat inap
1.
untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah
sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar
mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan
2. aspek administrasi
3. aspek hukum
4. aspek keuangan
2. aspek administrasi
3. aspek hukum
4. aspek keuangan
5. aspek penelitian
6. aspek pendidikan
7. aspek dokumentasi
BAB 3.
PENUTUP
A.Kesimpulan
2.4.Negara
Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar
manusia yang mutlak dipenuhi,sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di
bidang kesehatan ini meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas
yang memadai. Untuk merealisasikan program pemerintah dalam rangka meningkatkan
perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan
pasien,disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti
otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah
bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien. Manfaat
dokumentasi rawat inap.Tujuan dan kegunaan rekam medik pada rawat
inap,diantaranya : untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit,tanpa didukung suatu
system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi
akan berhasil sebagaimana yang diharap,aspek administrasi, aspek hokum,aspek
keuangangan, aspek penelitian, aspek pendidikan,aspek dokumentasi.
B.Saran
Semoga materi ini dapat
menambah wawasan kita mengenai dokumentaasi kebidanan.Khususnya manfaatnya
dalam peningkatan pelayanan pada rawat inap.Mudah-mudahan dengan dibuatnya
makalah ini para pembaca dapat mengambil manfaatnya.
Daftar Pustaka
Iyer,patricia W dan Nancy H
Camp.2000.Dokumentasi Keperawatan.EGC
Wildan,Mohamad dan A.AzizAlimul
Hidayat.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika
Enyretnoambarwati.blogspot.com/2010/039/pengumpulan-data-untukmemperoleh
rekam.htmp
http://infobidanfitri.blogspot.com
0 komentar:
Posting Komentar