Konsep Management Ny ”N” P0000 Ab000 dengan cystoma ovarii pre operasi

2.1     Konsep Management Asuhan Kebidanan

I. Pengkajian Data

Meliputi, waktu, tempat pengkajian

A.    Data Subyektif

1.   Biodata

Nama            : Untuk memudahkan panggilan dan rekam medik

Umur            : Biasanya terjadi pada usia reproduksi 20 – 50 tahun

Agama          : Mengetahui agama yang dianut ibu untuk memudahkan dalam pemberian dorongan dan semangat

Pendidikan   : Memudahkan dalam memberikan KIE pada klien

Pekerjaan      : Mengetahui berat ringannya pekerjaan dan kemampuan ekonomi

Alamat         : Memudahkan mengidentifikasi klien

2.   Alasan masuk rumah sakit

Menguraikan tentang keluhan yang dirasakan klien sebelum sampai dengan masuk RS.

3.   Keluhan utama

Klien mengatakan diperut bagian bawah terdapat benjolan, terasa sakit,  terdapat nyeri tekan, dan perdarahan di luar siklus haid

4.   Riwayat haid

Biasanya terjadi perdarahan di luar siklus haid atau haid lebih banyak dan lama dari normal, terdapat rasa sakit / nyeri saat haid

5.   Riwayat kesehatan sekarang

Klien tidak sedang menderita penyakit menurun, menular, dan menahun seperti hipertensi, TBC, DM, penyakit jantung yang merupakan kontra indikasi atau dapat membahayakan klien jika dilakukan operasi

6.   Riwayat kesehatan yang lalu

Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita klien seperti penyakit menular, menurun dan menahun contohnya DM, jantung, asma, TBC, dan kista atau benjolan sebelumnya

7.   Riwayat kesehatan keluarga

Untuk mengetahui penyakit yang diderita keluarga klien misalnya penyakit menular, menurun dan menahun yaitu TBC, DM, jantung, maupun penyakit ginekologi lain seperti kista, tumor dsb.

8.   Riwayat perkawinan

Untuk mengetahui berapa kali ibu menikah, umur saat menikah karena menikah di usia muda dapat mempengaruhi terjadinya penyakit ginekologi seperti kista karena ketidaksiapan organ reproduksi untuk proses reproduksi selanjutnya.

9.   Pola kebiasaan sehari-hari

a.    Pola Nutrisi

Di rumah : normalnya makan 3x sehari dengan porsi nasi, lauk pauk sayur, normal minum 7 – 8 gelas/hari

Di RS       : sebelum dilakukan operasi ibu dianjurkan untuk puasa selama minimal 6 jam

b.   Pola aktifitas

Di rumah : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasa 

Di RS       : Ibu hanya berbaring dan duduk di tempat tidur.

c.    Pola istirahat

Di rumah : Tidur siang normalnya  2 jam, tidur malam normalnya 7 jam

Di RS       : Tidur siang normalnya 1 jam, tidur malam normalnya 6 jam

d.   Pola kebersihan

Di rumah : Mandi normalnya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju dan celana dalam 2x sehari 

Di RS       : Mandi normalnya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti baju dan celana dalam 2x sehari 

e.    Pola eliminasi

Di rumah : BAB normalnya 1x/hari

                  BAK normalnya 4 – 5 x sehari

Di RS       : BAB dan BAK Ibu berkurang karena puasa

10.     Keadaan psikologis dan spiritual ibu

-    Psikologis : Adanya dukungan dari suami dan keluarga tentang keputusan operasi

-    Spiritual     : Mengkaji kepercayaan klien sehingga lebih mudah berkomunikasi dan memberikan dukungan moril.

B.     Data Obyektif

1.   Pemeriksaan umum

Keadaan umum :  baik

Kesadaran          :  composmentis

TTV :   TD          :  110/70 – 120/80 mmHg

            N            :  70 – 90 x/menit

            S             :  36,5-37,3 ^oC

            RR          :  16 – 24 x/menit

2.   Pemeriksaan fisik

a.    Inspeksi

-    Muka          :  wajah pucat menandakan anemia sehingga diperlukan pemeriksaan Hb sebelum operasi

-    Mata           :  Sklera yang kuning menandakan penyakit hepatitis dan konjungtiva yang putih/pucat menandakan anemia

-    Genetalia    :  terdapat/tidak terdapat perdarahan

b.   Palpasi

-    Abdomen    :  terdapat/terasa massa padat pada perut bagian bawah

3.   Pemeriksaan Penunjang

·      Pengambilan sample darah

·      Lab. Darah lengkap

·      ECG

·      USG

·      Foto rontgen

·      Konsul dokter spesialis obstetri dan ginekologi

·      Konsul dokter anestesi

4.   Terapi Yang Didapat

·      Infus RL

·      Injeksi antibiotik 3x1

II.          Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx    : Ny ”N” P0000 Ab000 dengan cystoma ovarii pre operasi

Ds     : Perdarahan lewat jalan lahir, nyeri pada perut bagian bawah, nyeri tekan perut bagian bawah kanan dn kiri, terasa benjolan

Do    :  - KU       TD    : 110/70 Hg – 120/80 mmHg

                           N      : 30 – 70 x/menit

                           S       : 36,5^o – 37,5^o C

                           RR    : 16 – 24 x/menit

            - Terdapat perdarahan pervaginaan

            - Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah kanan dan kiri

            - Teraba massa di perut bagian bawah kanan dan kirit                            

III.       Antisipasi Masalah Potensial

b.      Perdarahan pervaginaan berulang

c.       Syok hipovolemik

d.      Syok neuragik

Identifikasi Kebutuhan Segera

e.       Infus RL

f.       Kolaborasi dengan dr. SpOG

IV.       Intervensi

Tanggal :                               Jam :

Dx                   :  Ny. ”N” P0000 Ab000 dengan cystoma ovarii preoperasi

Tujuan             :  Operasi berjalan lancar 

Kriteria hasil    :  - KU ibu baik untuk dilakukan operasi

                           - Tidak terjadi perdarahan pervaginaan

                           - Cystoma dapat terangkat seluruhnya

Intervensi

1.   Lakukan pendekatan pada pasien dan keluarga

R/    Agar Ibu dan keluarga lebih kooperatif dalam semua pemberian tindakan

2.   Beritahu Ibu tentang penyakit yang dialaminya

R/    Agar Ibu mengetahui dan mengerti keadaan dan penyakitnya

3.                  Jelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan

R/    Agar Ibu mengerti prosedur yang akan dilakukan serta dapat bekerjasama demi memudahkan pelaksanaan prosedur tindakan

4. Lakukan Informed consent

R/        Bukti persetujuan tindakan sebagai jaminan atau bukti rekam medik

5. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian terapi

R/        Fungsi dependent

1. Lakukan pemeriksaan laboratorium lengkap

R/        Deteksi dini adanya kelainan darah

2. Lakukan pemeriksaan ECG dan Photo Thoraks

R/        Deteksi dini adanya kelainan jantung dan paru-paru

3. Lakukan pemeriksaan USG abdomen

R/        Mengetahui lokasi kista sehingga memudahkan operasi

4. Lakukan skiren / cukur pubis pasien

R/        Menjaga kebersihan daerah alat genetalia

5. Anjurkan Ibu untuk puasa mulai jam 00.00 WIB

R/        Pengosongan saluran cerna agar sisa makanan tidak keluar atau pasien tidak muntah saat dilakukan anestesi (operasi)

6. Lakukan tindakan lavement 2x pada jam 19.00 WIB dan 06.00 WIB

R/        Pengosongan lambung agar sisa makanan tidak naik atau keluar sehingga pasien tidak muntah saat dilakukan operasi

7. Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anestesi

R/        Persiapan pembiusan untuk operasi

Masalah               : Kecemasan ibu menghadapi operasi

Tujuan                  : Kecemasan ibu dapat berkurang

Kriteria hasil        : - Ibu mau dikerjakan operasi

- TTV normal

- Ibu mengerti tujuan dikerjakannya operasi

- Wajah ibu tidak cemas

- Informed Consent (+)

Intervensi:

1.      Jelaskan manfaat tindakan operasi yang akan dilakukan

R/ Ibu dapat mengerti dan lebih yakin menjalani operasi

2.      Jelaskan akibat bila tidak dilakukan operasi

R/ Ibu dapat mengerti dan lebih yakin untuk melaksanakan operasi

3.      Berikan dukungan psikologi pada ibu untuk menjalankan operasi

R/ Membantu menguatkan tekad dan keyakinan ibu untuk operasi

4.      Anjurkan ibu untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME

R/ Memberikan ketenangan batin pada ibu sebelum menjalankan operasi

5.      Yakinkan ibu bahwa operasi akan berjalan dengan baik

R/ Tindakan dilakukan oleh petugas yang professional sehingga kekhawatiran ibu dapat berkurang

V.          Implementasi

Implementasi sesuai intervensi

VI.       Evaluasi

Tanggal     : 

Jam            : 

Tempat      : 

Sesuai SOAP